Management of myocardial infarction (STEMI) in hospital

Outlines

Recognition

Initial management

Reperfusion strategies

Fibrinolytic therapy

Primary percutaneous coronary intervention

Coronary care unit management

CRIB

Oxygen

Continuous monitoring

Watch out for complications of STEMI

Medications

Antiplatelets - dual

Antithrombotics

ACE-i / ARBs

B-Blockers

Statins

Other medications

Nitrates

Aldosterone antagonists

Calcium antagonists

Glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors

Warfarin

Risk stratifications

Secondary prevention

Cardiac rehabilitation

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.Recognition

Patient with STEMI may presented with typical presentation of ischemic type chest pain, or atypical presentation which include unexplained nausea vomiting, weakness, dizziness, shortness of breath or non-ischemic type of chest pain. High index of suspicion is very important. Patient with suspected STEMI should be promptly evaluated and managed, in the REDZONE. Diagnosis is confirmed with an ECG, which should be done as soon as possible, and/or elevated cardiac biomarkers. 

In some cases especially when patient presents early, the ECG may be normal. In this cases usually 12 lead ECG tracings is repeated at close interval of 15 minutes especially in cases with high index of suspicion. The ECG might show evolving changes indicating STEMI.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Initial management

A quick targeted history is taken and relevant physical examination is done. Vital signs are noted. Patient's haemodynamics is stabilized.  Patient is put on continuous cardiac monitoring and vital signs monitoring. Oxygen is given via nasal prong/facemask. 300mg aspirin is given, chewed and swallowed. 300mg clopidogrel also is given.Subligual GTN is given if chest pain persists (unless systolic blood pressure < 90mmHg). 2 large bore intravenous lines is set up and blood taken for cardiac markers, full bood count, coagulation profiles, GSH, renal profiles, glucuse level, and lipid profiles. IV morphine 2 mg is given for pain relief. It can be given every 5 - 15 minutes until pain is relieved, but, evidence of toxicity has to be monitored. IV metoclopramide 10mg is also given. Patient is assessed for reperfusion strategy.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.Reperfusion strategies

There are 2 choices of reperfusion strategies : 1)Fibrinolytic therapy 2)Primary percutaneous intervention. Choice of reperfusion strategy is depend upon several factors include: 1)Time from onset of symptoms 2)Time to PCI (door to balloon time) 3)Time to fibrinolysis (door to needle time) 4)Contraindication to fibrinolysis 5)High risk patients

Fibrinolytic therapy

Patient is assessed for contraindication for fibrinolytic therapy. 

Primary PCI is preferred in these patient as mentioned in above flowchart

The most widely used fibrinolytic agent is streptokinase. However, other type of fibrinolytic agents may be used in certain special cases, for example when streptokinase is contraindicated. 

Patient is continuously monitored during streptokinase administration for progression of the disease and complication of fibrinolysis.

Successful reperfusion can be seen through several indicators.

Meanwhile, failed fibrinolysis is manifested by continuing chest pain, persistent ST segment elevation and hemodynamic instability. These patients are more likely to develop complications.The treatment of choice for this patient is rescue PCI. Second dose of a fibrinolytic agent should not be given.

Primary PCI

There are 4 types of PCI: 1)Primary PCI. 2)Facilitated PCI. 3)Rescue PCI. 4)Delayed PCI.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.Coronary care unit

Patient with STEMI should be admitted to coronary care unit. A period of at least 12 hours of complete bed rest is recommended. Bedside commodes and assissted bedside washing is used. Prevention of constipation with stool softeners is encouraged as valsavar maneuver has been shown to precipitate dangerous hemodynamic and electrocardiographic changes. Oxygen is usually given, but, it's used should be limited probably to the first 24 hours in uncomplicated cases. Oxygen via nasal prongs 3 litres/min is usually adequate. The aim is to maintain oxygen saturation above 95%. The general condition, vital signs, pulse oximetry and cardiac monitoring is continuously monitored, looking for complications. Complications of STEMI are shown in the table below.

Compare to uncomplicated cases, complicated cases may need longer period of monitoring in CCU. 

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.Medications

Antiplatelets and antithrombotics/anticoagulants are usually used in management of STEMI. All patients should receive 100-300mg aspirin and 300mg clopidogrel as mentioned aboved. This is followed by a maintenance dose of 75-150mg of aspirin long life and 75mg clopidogrel daily for at least a month. Choices of antithrombotic used commonly in STEMI are unfractionated heparin, low molecular weight heparin or synthetic pentasaccharide (fondaparinux). 

Besides that,  all patients should be on B-Blockers if there are no specific contraindications. Other medications that have been shown to improve survival if given early in patients with STEMI are ACE-inhibitors (or ARB if ACE-i intolerant) and statins. Some other medications are also been used in certain special cases of STEMI, as there is evidence that it improves the patient outcomes. These medications include nitrates, aldosterone antagonists, calcium antagonists, glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitor and warfarin.

Make sure these medications are on, before
discharging your patient, unless contraindicated

These medications are not routinely used in STEMI unless there is indication

GP IIb/IIIa inhibitor used for primary PCI

One should look for any contraindication before prescribing any medications.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.Risk stratifications

This step is important in order to determine prognosis and determine further treatment plan for the patient. It starts from admission and is a continuous process. By doing risk stratification we are able to identify: 1)patients with low risk, in whom we can allow to return to former activities early. 2)patients who need early coronary intervention. 3)patients who need CABG surgery. 4)patient who need implantable cardioverter defibrillator.There are indicators that we should seek and investigations we should done. One should have a checklist so that it can be done thoroughly. 

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.Secondary prevention

Secondary prevention is important in order to reduce risk of reinfarction and complications. These measures include:

Smoking cessation

Good dietary habit

Regular exercise

Good control of hypertension

Good glycemic control

Good cholesterol level control

Compliant to medications

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.Cardiac rehabilitation

All patients’ post STEMI (including those post PCI or CABG surgery) should undergo cardiac rehabilitation. The aim is to improve long-term prognosis and to optimize physical, psychological and social well-being of the patient. It comprises of exercise training and education, counseling, risk factor modification and behavioral interventions. Cardiac rehabilitation should start in the cardiac care unit, and should continue until out-patient setting. 

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

MI - understanding the disease
Click to Watch!

External fixation

A device placed outside the skin that stabilizes bone fragments with pins or wires connected to bars

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Outline 

Indications

Open fracture

Closed fracture with soft tissue compromised

Periarticular fracture

Pediatric fracture

Damage control

Pelvic ring injury

Malunion/nonunion

Infected fracture

Limb deformity / length inequality

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Indication

1.Open fracture

This is to allow for wound inspection and proper wound care until the soft tissue heal.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Close fracture with soft tissue compromised

This is to allow for wound inspection and proper wound care until the soft tissue heal.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.Periarticular fracture

Fracture with extension or involvement of joint is usually unstable, in which by using external fixation this type of fracture can be held out to length until healing commence. Furthermore, placement of internal fixation in this type of fracture can be difficult technically as it involving bone end.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.Pediatric fracture

External fixation is favored in children fracture, compare to internal fixation for example in femur fracture. This is because in children the bone is still growing, therefore, we want to avoid from causing damage to the growth plate, which is likely to occur if internal fixation is used.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.Damage control

In polytrauma patient, in which there are multiple fracture, external fixation is commonly used, if not definitive, as temporary measure, as it can be applied quickly. Early stabilization of fracture in polytrauma case can reduce risk of severe complication.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.Pelvic ring injury

External fixation is indicated in pelvic fracture when it can not be stabilized quickly by other method.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.Nonunion

Certain parts of bone (e.g excess bone in malunion, sclerotic bone ends in nonunion) is usually excised(osteotomy) and the remaining ends is brought together in the external fixator, and sometimes this is combined with lengthening of bone, as the parts of bone being excised (bone loss) can be quite significant, to cause shortening.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.Infected fracture

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9.Limb deformity (deformity correction) /length inequality (limb lengthening)

By using external fixation, the limb lengthening and deformity correction process work on the principle of distraction osteogenesis.  In this process, a bone that has been cut during surgery (osteotomy) can be gradually distracted (pulled apart), in proper alignment, leading to new bone formation (osteogenesis) at the site of the lengthening. In this way, bone segments can be lengthened by 15 to 100 percent of their original length.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Frame adjustment
(frame adjustment is done few times perday following a schedule for gradual distraction of the bone)

Limb lengthening

Managing shoulder dystocia

*How to detect shoulder dystocia?

-Turtle-neck sign

-Failure of shoulder to descent

-Failure of restitution of head

Turtle neck sign : fetal head suddenly retracts back against maternal perineum
after it emerges from the vagina. Fetal cheeks bulge out resembling a turtle pulling
its head back into its shell.

The shoulder fail to descent with gentle traction of fetal head

Fetal head fail to restitute (realign with shoulder)

____________________________________________________________________________

Outline for management of shoulder dystocia

-Shout for help

-McRoberts' maneuver and supra pubic pressure

-Generous episiotomy

-Woods corkscrew maneuver

-Delivery of posterior arm

-Cleidotomy

-Symphysiotomy

-Zavanelli maneuver

____________________________________________________________________________

1.Shout for help

As McRoberts' maneuver can not be done alone, you need to call others. Alert them by clearly mention the 'shoulder dystocia'.

____________________________________________________________________________

2.McRoberts' maneuver and suprapubic pressure

An initial maneuver is McRoberts' maneuver and suprapubic pressure.In McRoberts’ maneuver, the maternal thighs are sharply flexed against the maternal abdomen to reduce the angle between the sacrum and spine, thus freeing the impacted shoulder. Supra pubic maneuver involves lateral pressure with the hand over the maternal suprapubic region in an effort to guide the anterior shoulder under or away from the symphysis pubis.

McRoberts' and suprapubic pressure maneuver

____________________________________________________________________________

3.Generous episiotomy

If the initial procedure is not successful, adequate episiotomy might need to be done first in order to proceed with the next maneuver as the next maneuver requires adequate space.

Episiotomy scissor

____________________________________________________________________________

4.Woods corkscrew maneuver

In this maneuver, operator might need to insert his/her whole hand into vagina. Pressure is applied with the operator’s fingers against the scapula of the posterior shoulder in an attempt to rotate the posterior shoulder upward until it becomes the anterior shoulder.

Woods corkscrew maneuver

____________________________________________________________________________

5.Delivery of posterior arm

If the above maneuver does not correct the problem, a hand is inserted into the vagina, and the posterior arm is grasped and pulled across the chest, resulting in delivery of the posterior shoulder and displacement of the anterior shoulder from behind the symphysis pubis. Fracture of the humerus may result from this maneuver, but the bone heals quickly in the neonate.

Delivery of posterior arm

____________________________________________________________________________

7.Cleidotomy

If none of the maneuvers is successful, one or both clavicles must be fractured, preferably by pressure on the clavicle directed away from the pleural cavity to prevent traumatic puncture of the lungs.

____________________________________________________________________________

8.Symphysiotomy

Previously, symphysiotomy has been practiced as an alternative to cesarean section in management of shoulder dystocia. It is a surgical procedure in which the symphysis pubis is divided in order to widen the pelvis allowing release of the anterior shoulder.

Symphysiotomy

____________________________________________________________________________

9.Zavanelli maneuver

A maneuver has been described, attributed to Zavanelli, to manage shoulder dystocia that is not corrected successfully by the methods already described. In this last-resort procedure, the fetal head is manually returned to its prerestitution position, and then slowly replaced into the vagina by steady upward pressure against the head. Delivery is subsequently accomplished by cesarean birth. A uterine relaxant may be required to carry out this procedure.

Zavanelli maneuver

____________________________________________________________________________

(WATCH VIDEO)

Shoulder dystocia